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次回車検満了日・初年度登録日は車検証をご確認のうえ正確にご記入ください。※は必須項目です。

弊社担当者からの連絡方法
 メールを希望 電話を希望
お申込み店舗名
次回車検満了日

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 記入例(半角):2014/07/07
バイクのメーカー名
 ホンダ カワサキ ヤマハ スズキ その他

 外車については担当者とご相談させて下さい

バイクの車種名

 記入例(全角):CB400SF
排気量
cc
 記入例(半角英数):1100
初度登録月日

 表示されるカレンダーで選択してください
【注意】車検証の初度登録年月には何年何月までしか記載がありませんので、「日」については次回車検満了日の一日後の日付けをご入力ください。記入例(半角):2011/07/08
型式

 記入例(半角英数):NC49
およその年間走行距離
 3,000km未満 3,000km以上5,000km未満 5,000km以上
ご希望のコース
 基本車検 しっかり車検 しっかり安心車検
お名前

 記入例(全角):山田 太郎
フリガナ

 記入例(全角カナ):ヤマダ タロウ
メールアドレス

 記入例(半角英数):yamada@a.jp
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メールにて無料見積もり申し込み控えをお送り致します。車両確認予約等を担当者より、お電話で連絡させて頂きます。
電話を希望される方は下記にお電話番号とご都合の良い時間帯をご入力ください。

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 記入例(半角):03-1234-5678
電話連絡の希望時間帯
 特になし 10時半~12時 12時~13時 13時~17時 17時以降
コメント
車検に関するご質問や、車検と同時に交換もしくは整備希望箇所があればご記入ください。
代車
 必要 不要
引き上げ納車
 必要 不要
前回の車検も2りんかんで行いましたか?
 はい いいえ

同一車体での車検についてのご質問です。初回車検の場合は「いいえ」をご選択ください

お送りしましたメールは、内容確認の送信専用メールとなっております。
不明点の確認等につきましては、担当店舗からの電話連絡の際にご確認ください。
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